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多發性硬化症常見問題

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    與多發性硬化症共處常見多發性硬化症問答
    台北榮民總醫院-蔡清標主任
    一、     流行病學:
    多發性硬化症好發25歲至35歲之間的女性,女比男約1.7:1,亞洲區的資料顯示女男比甚至高達3.8:1。盛行率依區域不同,有些研究觀察到較高緯度的地區盛行率及發生率均較高,如:北美、北歐、及澳洲南部;亞洲的盛行率則很低。臺灣即屬於低盛行率地區,臺北榮總蔡清標醫師依據中央健保局資料所做的研究顯示,在2002年三月前,臺灣共有429位多發性硬發症病人被診斷,盛行率約為10萬分之1.9,至 2008年五月病患人數已達815人,盛行率約為10萬分之3.5,顯示在台灣目前這個疾病有增加的趨勢。2010年超過千人,盛行率達10萬分之4.34
     
    二、     引發多發性硬化症的原因:
    多發性硬化症為中樞神經系統產生不正常的免疫反應導致發炎的疾病,進而造成大小不一的塊狀「髓鞘」被破壞。髓鞘像電線的塑膠皮具有隔離絕緣功能,讓不同的神經傳導路徑訊號不會互相干擾,還可以加速神經訊號的傳導。當髓鞘被破壞後,神經的訊息傳遞就會變慢甚至停止。多發性硬化症就是因為在中樞神經產生塊狀的髓鞘質脫失而發生症狀。
     
    三、     臨床表現及診斷:
    臨床表現主要為神經學方面的缺損,最常見為數分鐘到數小時內發生,約占40% ; 30%約在數天內發生,20%在數星期至數月間發生,10%在不知不覺中發生。
    病情穩定後,可能完全恢復或恢復到某一程度,但之後可能又會再復發。其會造成中樞神經的多個病灶,且在時間上反復發作,所以稱為”多發性”。
     
    四、     多發性硬化症的類型:
    多發性硬化症的類型因人而異,而治療的目標就是要盡早阻止病程的發展。
    復發緩解型l   復發緩解型 
    反覆急性發作,發作後有的完全復原;有的則殘
    存某種程度的症狀與徵候。
     
    此型是多發性硬化症最常
    見的類型,約為40%。在發作之間,病患可以恢復至
    緩解的情形。
    原發進展型l   原發進展型:
    患者的症狀自診斷開始,其症狀就開始逐步惡化
    ,但沒有顯著地發作。
     
    患有此類多發性硬化症的患者
    年齡往往就大。
    續發進展型l   續發進展型:
    一開始是復發緩解型,之後持續惡化,急性發作
    較不明顯。
     
    沒有接受治療的情況下,約50%的復發緩
    解型將在10年內發展為續發進展型。
     
     
     
    五、     臨床症狀:
    隨侵犯部位不同,多發性硬化症臨床上有各式各樣的表現,通常以肢體無力和感覺異常較多。此外較常見的症狀有單側視神經炎、複視 (核間眼肌麻痹,internuclearophthalmoplegia) Lhermittes sign (頸部下彎時誘發出軀幹或肢體的異常感覺)、肢體笨拙 (clumsiness)、運動共濟失調 (ataxia)、步態不穩、暈眩、雙下肢偏癱、大小便控制困難等。一些皮質性(cortical)症狀,如失語症、失用症、癲癇; 椎體外症狀,如舞蹈症(chorea) 、僵硬(rigidity); 甚至是智慧、情緒等,也都可能因病灶位置所在而受到影響。
    1.      疲憊、疼痛、筋攣
    很多的病人(80~90%) 都會感覺到疲憊(fatigue),特別是在下午,目前已知有高達40%以上的病人認為疲憊是最困擾他們的症狀,這可能與中樞神經傳導的速度變慢或是傳導阻斷 (conduction block)有關。臨床上若發現某些症狀也要特別考慮多發性硬化症,比方說,在生產後開始產生症狀,體溫或外在環境溫度升高時症狀變差 (Uhthoffs phenomena),或是反復的出現一些短暫的陣發性神經症狀,如陣發性的疼痛或感覺異常、三叉神經痛、陣發性強直性痙攣 (paroxysmal tonic spasm)等。
     
    2.      混合型
    大部分病人為混合型,即侵犯範圍包括視神經、大腦、腦幹、小腦和脊髓等。較少表現為單純脊髓侵犯(30%)或是小腦侵犯(5%)為主。與西方人相較,東方人較常有視-脊髓型 (optic-spinal form)的表現,即反復的發作以視神經炎及急性脊髓炎為主,約占所有病人的40% 。根據蔡清標醫師的研究臺灣多發性硬化症病人臨床表現,較常見的幾個為: 肢體無力 (88%) 、反射增強或是出現Babinski sign (86%)、感覺異常(84%) 、視力受損(58%) 及膀胱功能異常(54%)
     
    六、     誘發因素:
    有些人在發作前有一些誘發因素,較常見的為感染、外傷、手術 (特別是神經外科手術) 生產及懷孕。臨床上沒有指標可以預測下一次的發作,約有30%會在一年內復發,20%2年內復發,20%59年內復發,10%1030年內復發。統計上發現有10%的病人,在20年後臨床功能仍很好,這群人被稱為良性多發性硬化症 (benign MS) ; 有約莫70%的病人則走向次發性進展型一途。臨床上觀察到幾個情況,可預測病人之後會有較差的預後,包括:在發病後的前兩年有很頻繁的復發、從發病一開始疾病即不斷進展、男性、有運動或小腦功能方面永久的損傷等。 
     
    七、     多發性硬化症好發族群:
    患者多在二十至四十歲時發病,特別是三十至三十三歲最為常見。女性的發生率約為男性的兩倍,白種人的罹患機率較為偏高,但兒童及老年人極為少見。東方人多發生在脊髓和視神經處,西方人則較常見在大腦。多發性硬化症並不是一種遺傳性疾病。
     
    八、     多發性硬化症為什麼診斷上會有困難?
    多發性硬化症不像其他疾病一樣抽血,X光或作核磁共振就可以知道診斷,因為很多疾病的臨床表現似多發性硬化症,如:腦炎、紅斑性狼瘡、乾燥症候群、中風、腦瘤等等。因此較難確診,需把可能的原因一個一個排除,最後才能確定診斷,這是多發性硬化症目前診斷上的盲點。
     
    九、     如何早期診斷多發性硬化症?
    一般為兩次以上的發作及腦部核磁共振檢查出現九個以上的斑點,就可確定診斷,但目前國際上的共識,即使只有一次的發作但核磁共振上的斑點持續增加也可確定診斷為多發性硬化症。
     
    十、     多發性硬化症為什麼要早期診斷早期治療?
    多發性硬化症如果能夠早期確診及治療的話,可以減少神經細胞的損傷,因為多發性硬化症是一個進行性的疾病,發作次數越多神經細胞損傷也就越大,因此治療的原則在於不要讓它發作,即使發作的時候也要盡量減緩其嚴重度,減少神經的破壞。
     
    十一、    多發性硬化症會影響智力嗎?
    多發性硬化症患者長期發作之後腦部的容積會減少,也會影響認知功能,這是整個腦組織縮小的關係,因此還是強調多發性硬化症早期治療的重要。
     
    十二、    多發性硬化症沒有臨床上的症狀也可能是發作嗎?
    因為多發性硬化症在大腦上產生的斑點可能不在重要位置,因此不見得有臨床上的症狀,例如斑點在運動區產生運動障礙的症狀,在小腦則產生平衡的症狀,在大腦前額葉則可能產生記憶力減損的問題,因此若斑點不在重要位置,臨床上的症狀可能不明顯。
     
    十三、    視神經脊髓炎(NeuromyelitisOptica)或亞洲型多發性硬化症:
    1894Devic發表第一篇視神經脊髓炎文章,意指為單次視神經脊髓炎發作,但近年來研究顯示,視神經脊髓炎並非只有單次發作,而是與多發性硬化症一般,有反復發作的現象,因此視神經脊髓炎是屬於多發性硬化症的一種或是另外一種疾病?一直存在著相當大的爭議。1976年台灣洪祖培教授發表的文獻顯示視神經脊髓炎占所有多發性硬化症的60%,但是目前這個比例,已經降低到20%左右,這項研究顯示視神經脊髓炎的病患總數沒有改變,但因傳統型多發性硬化症病例增加,造成視神經脊髓炎比例相對下降。傳統上視神經脊髓炎被稱為Devic disease;在日本稱為 OSMS (optic-spinal multiple sclerosis ) 視神經脊髓型多發性硬化症,歐美國家則稱為MMO (NeuromyelitisOptica)視神經脊髓炎病變,兩者定義差別其實不大,主要不同於視神經脊髓炎患者脊髓病變須大於三節,而視神經脊髓炎、多發性硬化症則沒有這些限制。2006年視神經脊髓炎診斷標準,更進一步將水通道蛋白抗體列入。
     
    十四、    亞洲型的多發性硬化症可以使用干擾素嗎?
    亞洲型多發性硬化症又稱視神經脊髓炎,一般來說發作在視神經及脊髓。在日本的研究顯示,干擾素對某些這型的患者可能有效,但對於脊髓侵犯大於三節的視神經脊髓炎患者以及AQP4抗體陽性的患者則效果不佳。
     
    十五、    視神經脊髓炎的治療:
    視神經脊髓炎的治療是否適用干擾素一直存在著爭議,2007年重新分析這些視神經脊髓炎的案例,發現在脊髓病變大於三節的患者,治療效果不佳,而這些患者的水通道蛋白抗體多半呈陽性反應。因此目前對於視神經脊髓炎的治療,脊髓病變的程度是一個重大的指標,若脊髓病變大於三節,而且水通道蛋白抗體陽性的患者,必須使用免疫抑制劑,如類固醇、Imuran等。由於視神經脊髓炎與B細胞的免疫反應相當密切,因此目前也有不少的文獻利用血漿透析術,或B細胞單株抗體(Rituxamab)來治療也有不錯的效果。
     
    十六、    多發性硬化症的治療:
    治療原則:
    急性期還是以大量類固醇注射為主,有些患者對類固醇反應不佳,甚至可以使用血漿置換術。慢性期治療原則是不要讓多發性硬化症繼續發作,目前最常使用的還是兩種干擾素、一種口服藥物以及可舒鬆皮下注射。
    1.急性或發作期治療:
    注射/口服類固醇:
    主要於急性或發作期使用,可減緩神經發炎及幫助神經系統恢復功能,但無法治療多發性硬化症。
        副作用:食慾增加、精神亢奮、體液滯留、體重增加、消化性潰瘍、腎臟功能下降、水腫、骨質疏鬆、抵抗力降低等。
        面對副作用時:飲食控制:盡量少甜、醣類飲食、少油、可控制體重和體液滯留;蔬果可以改善消化。適量的運動:維持體型和肢體的張力及靈活。
     
    2.預防反覆發作治療:
    第一線用藥
    1.注射干擾素
    2.注射可舒鬆
    可延緩疾病的惡化,及發作時的神經損傷。
        副作用:多出現似感冒的症狀,如:虛弱、發燒、關節或肌肉疼痛、頭痛、嘔吐等,藥物注射部位也可能會有紅腫、僵硬、疼痛情形。
        面對副作用:副作用通常不嚴重,6-10週大多會改善消失,也可以請醫師開立處方減輕症狀。
     
    第二線用藥
    1.      口服藥:Fingolimod 0.5mg
    為目前多發性硬化症唯一口服用藥,用於治療高活動度復發-緩解型MS。藉由調節『鞘氨酸1-磷酸鹽受體(sphingosine 1-phosphateS1P Receptor)』來治療復發型多發性硬化症目前最新治療選擇,用於治療患復發緩解型多發性硬化症、使用干擾素治療無效的成年患者,或快速發展成嚴重多發性硬化症的患者,可有效降低復發率及失能惡化的風險。
        副作用:開始治療時可能會因心跳減慢感到暈眩;藥物會讓白血球細胞數量減少,感染機率會增加;也可能會有黃斑部水腫的問題。
        面對副作用:服用藥物後6小時內請醫師測量是否出現緩脈心律不整的症狀;若發生感冒、發燒、感染情形應立即告知醫師處理;服用後3~4個月請醫師進行眼部檢查。
    2.      靜脈注射藥物Tysabri
    原則上這是一種標靶治療,Tysabri是一種單株抗體,專門攻擊白血球上的接受體,它是目前治療多發性硬化症藥物中效果最強的注射劑,但可惜的是某些人會產生PML(一種腦炎)副作用,因此美國食品藥物管理局將它擺在第二線使用,意即在使用第一線藥物無效的患者才建議使用。
     
    十七、    新的治療方式?
    目前尚有許多新藥正在發展中,包括單株抗體 (alemtuzumab,aclzumab, rituximab)、抗生素、抗病毒藥物、雌三酮 (estriol)等,這些藥主要都是針對”發炎”的部份作用。另外還有一些治療,可能可以促進”再髓鞘化”,這一類治療稱為Disease-modifying agents (DMA),包括有免疫球蛋白(IVIg)及幹細胞移植(stem cell transplantation)。其他諸如血漿置換術、骨髓移植等也都有人嘗試用來治療,但這些治療都需要更進一步的證據來確定其療效。
    十八、    症狀治療
    至於症狀治療方面,是針對神經系統受損後產生的一些後遺症用藥,以解除病人的不適或是減少併發症。如病人有明顯的肌張力增加或痙攣,可透過物理治療或用一些作用在中樞的肌肉放鬆劑如baclofendiazepam or dantrolene來解除症狀; 若是症狀較嚴重,可考慮用脊髓腔內(intrathecal) baclofen注射。解尿困難是許多病人常面對的症狀,需要瞭解其生理機轉後對症處理,給予促膀胱收縮或是抑制收縮的藥物,有些病人可能需要時常的導尿(intermittent catheterization)來避免尿液留滯或泌尿道感染。若病人為疲憊(fatigue)所苦,則可考慮用amantadinemodafinil。一些陣發性症狀,如陣發性強直性痙攣,則可用carbamazepinephenytoingabapentin等癲癇用藥加以控制。另外病人可能會有一些情緒上的問題,如憂鬱、沮喪等,則需要一些心理層面的治療或是一些抗憂鬱藥物。
     
    十九、    多發性硬化症與懷孕?
    因很多病患為年輕婦女,所以藥物對懷孕的影響也須列入考慮。目前Glatiramer acetate被列在B(無證據顯示有害);類固醇、干擾素、及免疫球蛋白屬於 C(害處無法排除); azathioprinecyclophosphamide被列在D (有確定證據顯示有害); Methotrexate則被列在X(絕對禁用)。一般而言,多發性硬化症病患在懷孕期間,因為女性荷爾蒙的保護作用,發作機率會減少;但生產後,發作機率會驟然升高,所以要很小心;特別是在生產後。對於想要懷孕的婦女,多久前要停用干擾素?一般而言,計畫懷孕之前一個月要停藥,但停藥一個月,萬一多發性硬化症發作怎麼辦?此時還是必需施打類固醇治療急性發作,一般而言,在懷孕的4~9個月發作,施打類固醇,對胎兒並不會有太大影響。但懷孕1~3個月,則因胎兒仍在發育期間,造成畸胎的機會較大,這時可能必需使用大量免疫球蛋白注射,減輕發作症狀。使用干擾素的患者,一旦發現懷孕,必須馬上停藥,因此,在沒有避孕的情況下,月經過期兩周,應作懷孕試驗,較為安全;至於干擾素對胎兒是否會有影響?目前的研究資料顯示,在懷孕期間,孕婦使用干擾素產下的嬰孩,發現除了體重較輕之外並沒有明顯的畸胎出現。
    2009年台灣台北醫學院的研究顯示多發性硬化症孕婦比起一般孕婦有 2.25倍早產的機會,產下的嬰兒則有1.89 倍的機會體重較輕。
     
    二十、    蜂針療法
    蜂針療法 1971 年就已見諸報導,治療氣喘、疼痛等免疫失調疾病,但並沒有醫學文獻證實蜂針療法是有效的蜂針療法治療多發性硬化症在 2005 年美國神經學雜誌報告如下Neurology. 2005 Dec 13;65(11):1764-8. Epub 2005 Oct 12.   A randomized crossover study of bee sting therapy for multiple sclerosis. 26 位多發性硬化症患者經過24周蜂針療法在比較治療前後磁振造影檢查發作頻率EDSS 並無明顯效果
    這是目前找到最科學性的文章
    有些傳統療法對疾病治療,經過科學驗證證實有效,最近上市口服治療多發性硬化症藥物 FINGOLIMOD 其實最早是由中藥冬蟲夏草提煉出來的,  最近美國頭痛學會也核准蒲公英butterbur 作為偏頭痛預防藥物,這表示傳統療法,可能有效,但必須經過科學驗證,否則可能造成不可預期的副作用。
     
    二十一、          注射感冒疫苗
    一般而言,多發性硬化症患者,注射感冒疫苗並沒有禁忌。少數文獻報導,注射感冒疫苗可能誘發自體免疫反應,但應屬個案。注射感冒疫苗預防感冒肺炎,應有相對好處。
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